Clinique de Radiologie et de Medecine Nucléaire

Formulaire de RDV PET Scan

DEMANDE DE RENDEZ-VOUS PET Scan
Merci de nous envoyer cette demande par FAX : (+216) 71 287 742 ou par Email : mn.mahrsi@gnet.tn
Médecin Demandeur :
Date : Tél : Email :
INFORMATION PATIENT
Nom : Prénom : Age :
Adresse :
Téléphone :
Patient Hospitalisé: OUI NON
Poids : Glycémie :

Patient à jeun 6 heures avant
Pas de perfusion de glucosé

DATE DE RENDEZ-VOUS SOUHAITEE
Urgent Dans la semaine Au delà
RENSEIGNEMENT CLINIQUE
Tumeur Primitive :
INDICATION PET Scan Caractériser une lésion douteuse
Bilan d’extension
Bilan de récidive
Réponse thérapeutique
Recherche de primitif
Aide à la Radiothérapie
Autre
DIABETE Non Oui
DNID
DID
Equilibré

TRAITEMENT EN COURS :

Date dernière Chimiothérapie :

Date dernière Radiothérapie :

Date dernière Chirurgie :

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